Nama Lengkap * Alamat * Nomor Identitas (SIM/KTP/Paspord) * Nomor Telephon * Alamat Email * Instansi * Tujuan Mengajukan Keberatan * Alasan Keberatan Informasi * Penolakan atas permintaan informasi berdasarkan alasan pengecualian Tidak disediakannya informasi berkala Tidak ditanggapinya permintaan informasi Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta Tidak dipenuhinya permintaan informasi pengenaan biaya yang tidak wajar Penyampaian informasi yang melebihi batas waktu Data Pendukung * × Drag and drop files here or Browse reCAPTCHA * Submit Last Name
